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Ärztemangel? - Medizinische Versorgung zwischen Anreizprogrammen und Budgetierung

Ärztemangel – ein Paradox
Es scheint paradox. Immer öfter sind Patienten damit konfrontiert, dass Praxen schließen und die Wartezeiten auf einen Arzttermin länger werden. Und dies, obwohl die Bevölkerung in Sachsen kontinuierlich abnimmt und die Zahl der Ärzte steigt. (2007: 4,249 Mio EW – 19.622 Ärzte, 2009: 4,162EW – 20.418 Ärzte)

Dieser Widerspruch ist jedoch leicht aufzulösen. Zum ersten leiden vor allem die neuen Bundesländer und hier ganz besonders der ländliche Raum unter dem demographischen Wandel. Der Anteil der Einwohner über 65 Jahre nimmt stetig zu. Waren 1998 noch 17,5 Prozent der Sachen über 65 Jahre alt, sind es 2010 bereits ein Viertel. Im Jahr 2030 wird jeder dritte Sachse 65 Jahre oder älter sein. Doch mit dem Alter steigt auch der Versorgungsaufwand von Patienten. Ältere Menschen müssen häufiger zum Arzt und ihre Behandlung ist aufwändiger und umfangreicher.

Zum zweiten geht der demographische Wandel auch an der Ärzteschaft nicht vorbei. Der Altersdurchschnitt der Ärzte nimmt zu und der Anteil der Ärzte im Ruhestand steigt. So beträgt das Durchschnittsalter der in Sachsen praktizierenden Hausärzte bereits 53 Jahre und knapp ein Drittel aller Kinderärzte ist über 60 Jahre alt. War 2007 rund ein Fünftel der sächsischen Ärzte in Rente ist es 2010 bereits ein Viertel.

Doch warum ist es so schwer, auf dieses Problem zu reagieren?

Die Komplexität des Systems
Die Hauptursache liegt wohl in der Komplexität des Gesundheitssystems selbst. Die Politik als Entscheidungsträger steht einem Konglomerat verschiedener Interessen und Bedürfnisse von Leistungsempfängern, Leistungserbringern und Kostenträgern gegenüber. Durch die hohe Regelungsdichte spielen zahlreiche Parameter bei der Sicherstellung der medizinischen Versorgung eine Rolle. Dreht man an einem Rad, setzen sich automatisch viele weitere in Bewegung. Oft sind nur noch Insider in der Lage, den Fachdiskussionen um Bedarfsplanung, morbiditätsorientiertem Risikostrukturausgleich, Budgetierung, Regelleistungsvolumen oder Diagnosis Related Groups (DRGs) zu folgen. Das macht die politische Steuerung in diesem Bereich so schwer.

Die Probleme der ambulanten Versorgung
Allein die Bedarfsplanung der ambulant vertragsärztlichen Versorgung in Sachsen erfolgt für 14 Arztgruppen in 26 Planungsbereichen. Jede Arztgruppe hat eine eigene Maßzahl für die Arzt-Einwohnerdichte, woraus die in dem jeweiligen Planungsbereich zulassungsfähigen Arztsitze errechnet werden. Die vielfältigen Vorgaben zur Bedarfsplanung sollen eine optimale medizinische Versorgung der Bevölkerung sicherstellen und eine Über- oder Unterversorgung verhindern. In der Realität kommt diese Planung jedoch an ihre Grenzen.

Die Berechnungsgrundlage der Bedarfsplanung ist überholt. Als Berechnungsmodell wie viele Haus- und Fachärzte für wie viele Einwohner zugelassen werden, dient der Ist-Zustand der ärztlichen Versorgung in den alten Bundesländern im Jahr 1990. Aufgrund der Veränderung der Bevölkerungsstruktur in den neuen Ländern seit der Wende fallen vor allem bei den Arztgruppen, die von älteren Menschen häufiger aufgesucht werden der theoretische und tatsächliche Bedarf immer weiter auseinander.

Die Planungsbereiche, innerhalb derer sich die Ärzte frei niederlassen dürfen, sind zu groß. Oft finden sich Arztpraxen, die einen großen ländlichen Raum abdecken sollen nicht im Landkreis sondern an den Grenzen der Oberzentren, die jedoch einen eigenen Planungsbereich darstellen. In Konsequenz sind die Ballungsräume mehr als gut versorgt, während auf dem Land ein Mangel herrscht. Ein Beispiel dafür sind die drei Planungsbereiche des Landkreises Erzgebirge. Insgesamt gilt hier rein rechnerisch der Bedarf an Hausärzten als gesichert. Ungeachtet dessen herrscht aber in den Gemeinden Zschopau, Borstendorf, Gornau, Amtsberg, Venusberg, Lengefeld, Grünhainichen und Jöhstadt eine hausärztliche Unterversorgung, d.h. der Bedarf kann nicht mehr gedeckt werden.

Die Bedarfsplanung ist nicht flexibel genug. Herrscht in einem Planungsbereich Überversorgung, das heißt der festgestellte Ärztebedarf wird um mindestens 10 Prozent überschritten, wird dieser Planungsbereich für die jeweilige Arztgruppe gesperrt (Zulassungsbeschränkung). In den Planungsbereichen Delitzsch und Mittweida zum Beispiel dürfen sich aufgrund der rechnerisch festgestellten Überversorgung derzeit keine Hausärzte neu niederlassen. Berücksichtigt man jedoch, dass in diesen Planungsbereichen ein hoher Anteil der praktizierenden Hausärzte 60 Jahre und älter ist, droht dort in kurzer Zeit eine Unterversorgung, der Hausärztebedarf wird um ein Viertel unterschritten werden.

Doch mit einer Reform der Bedarfsplanung allein wäre das Problem des zunehmenden Ärztemangels vor allem im ländlichen Bereich nicht zu lösen. Komplizierte Honorar-regelungen mit Regelleistungsvolumina, Fallwerten und Einzelleistungsvergütungen sowie eine überbordende Bürokratie machen den Ärzten in der Niederlassung das Leben schwer. Im ländlichen Raum kommen lange Wegezeiten und eine hohe Arbeitsbelastung hinzu. Das traute Landarztglück wie wir es aus verschiedenen Fernsehserien kennen, hat rein gar nichts mit der Realität zu tun.

Die bisherigen Maßnahmen
Sowohl von Seiten der Kassenärztlichen Vereinigung als auch von Seiten des Landes wurden in den letzten Jahren verschiedene Maßnahmen ergriffen, um dem zunehmenden Ärztemangel entgegen zuwirken. So dürfen Ärzte jetzt auch über das 68. Lebensjahr hinaus praktizieren. Es werden Teilzulassungen erteilt und Klinikärzte für die ambulante Versorgung ermächtigt. Die Einrichtung von Zweigpraxen wird unterstützt und Medizinische Versorgungszentren, wo Ärzte auf Angestelltenbasis arbeiten, gefördert. In unterversorgten Regionen wurden bis 2009 an niedergelassene Ärzte sogenannte Sicherstellungszuschläge gezahlt und Investitionszuschüsse von bis zu 60 000 EUR bei Praxisübernahme oder -neugründung zur Verfügung gestellt. Seit einigen Jahren werden vermehrt ausländische Ärzte angeworben. Derzeit praktizieren in Sachsen 1249 ausländische Ärzte, ihr Anteil unter den berufstätigen Ärzten beträgt inzwischen 8,5 Prozent. In einem Modellprojekt wurde der Einsatz von nichtärztlichen Fachkräften (Schwester AGnES) erprobt, die Hausärzte durch die Übernahme von bestimmten medizinischen Tätigkeiten und Hausbesuchen entlasten sollen. Es wurde ein Modellprojekt zum Wiedereinstieg nicht berufstätiger Ärztinnen aufgelegt und ein Stipendienprogramm für Medizinstudenten, die sich zur Niederlassung in einer unterversorgten Region verpflichten. Die Ergebnisse all dieser Maßnahmen waren aus unterschiedlichen Gründen eher bescheiden.

Die politischen Vorschläge
Und was schlagen die Parteien vor? Im Wahlprogramm der FDP, die mit dem Slogan „Damit der Arzt im Dorf bleibt“ Wahlkampf gemacht hat, findet sich ein Sammelsurium an Maßnahmen, das vor allem auf finanzielle Anreize abstellt. Die CDU setzt in ihrem Regierungsprogramm ganz auf die bereits ergriffenen Maßnahmen gegen den Ärztemangel, allerdings ohne deren bisherige Wirkung zu hinterfragen. Die SPD schlägt einen runden Tisch vor und will die Krankenhäuser mehr in die Pflicht nehmen. Die Schwerpunkte der Linken liegen beim Ausbau der Medizinischen Versorgungszentren (Polikliniken) und dem Gemeindeschwester-Konzept.

So vielschichtig das Problem des zunehmenden Ärztemangels ist, so vielschichtig müssen auch die Maßnahmen sein, um ihm entgegenzuwirken. Doch das Gesundheitssystem ist ein System mit starren Grenzen. Grenzen bei den Zuständigkeiten zwischen dem ambulanten und stationären Sektor sowie zwischen den verschiedenen Berufgruppen. Um nachhaltige und zukunftsfähige Lösungen zu finden, bedarf es vor allem der Zusammenarbeit auf allen Ebenen. Wir brauchen ein abgestimmtes und zielgerichtetes Handeln, mit unkoordinierten Einzelmaßnahmen vor Ort ist das Problem nicht zu lösen. Eine Reform der Bedarfsplanung läuft ins Leere, wenn nicht die ärztliche Honorierung verändert und Bürokratie abgebaut wird. Die Stärkung der Allgemeinmedizin im Studium muss einhergehen mit der Aufwertung des Hausarztberufes insgesamt und der Schaffung von Entlastungsmöglichkeiten durch nichtärztliches Fachpersonal. Neue Versorgungsformen in unterversorgten Regionen wie mobile Praxisteams können nur funktionieren, wenn ihre Anbindung und Finanzierung gesichert ist und ein funktionierendes Netz aus Gesundheitszentren und ambulanten Pflegediensten besteht. Medizinische Bedarfsplanung im ländlichen Raum kann in Zukunft nur erfolgreich sein, wenn sie eingebunden ist in die regionalplanerischen Entscheidungen der Landkreise und Kommunen, denn was nützt eine Landarztpraxis wenn kein Bus mehr dorthin fährt.

Doch anstatt Grenzen abzubauen, vertieft Schwarz-Gelb die Gräben. Minister Rösler hat die Reform der Bedarfsplanung gestoppt und die Honorarreform ausgesetzt. Entlastungsmodelle wie die Praxisassistenten schlagen nicht durch, weil ihre Finanzierung nicht stimmt. Und mehr Mitsprache der Länder im Gesundheitsbereich ist nicht erwünscht. So bleiben die Anstrengungen der Länder und Kommunen letztlich nur ein Tropfen auf den heißen Stein.

Annekathrin Giegengack, Mitglied des Landtages